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勞保局客觀審查辦理給付

勞保局客觀審查辦理給付
不會限縮被保險人權益
  
   

針對今(30)日某媒體對勞保被保險人因顏面疤痕申請失能給付未能獲得給付,並指勞保局緊縮給付一事,說明如下:

  

98年1月1日勞保條例及相關子法修正施行後,
為保障被保險人請領失能給付的權益,失能給付的失能標準適用有多處變革,
行政院勞工委員會於97年12月25日發布「勞工保險失能給付標準附表」,
 
修正前的殘廢給付標準表,障害項目共178項,
修正後的失能給付標準附表,增列42個障害項目,共220項。
 
除給付項目放寬外且給付標準更為明確

 

 

其中有關醜形失能部分,
顯著醜形認定範圍標準修正的主要原因為:
原規定除5公分外,還必須要「不規則」線狀痕,且「與人相遇時可引起他人注意之程度」,
因審查個案常遭外界批評勞保局的認定過於主觀,屢有爭議。
為避免影響被保險人權益,
現修正為在顏面部遺存8公分以上的線狀痕者就可給付。

 

事實上現在外科縫合技術進步,外傷後的傷疤大都屬平整,以往根本無法領到勞保給付,因此於97年修正勞保相關法令時,多次邀集相關醫學會及專科醫師以量化及較客觀的認定原則修正,把「不規則」線狀痕及「與人相遇時可引起他人注意之程度」刪除,立意是為更能保障被保險人的權益,勞保局審查案件均會以被保險人最大利益為考量。
 
 疤傷短2公分 勞保給47萬飛了
自由 更新日期:2010/09/30 04:11 〔記者洪瑞琴、鍾麗華/台南報導〕

傷痕線少了二公分,勞保給付四十七萬元沒了!

 

黃先生九十七年出車禍,申請勞保殘廢給付,經一年治療後才採認,未料98年勞保修改給付標準,舊標準傷痕線5公分改為公分黃先生癒後傷線痕僅六公分,原估計四十七萬元給付申請遭勞保局駁回,令他「顏傷又心傷」!

 

 

去年修法趨嚴 申請被駁回

 

黃先生表示,九十七年出車禍後,最長單條傷痕有七、八公分,但依規定治療一年後才採認,沒想到給付標準修改趨嚴,九十八年五月提出醫師開具的失能診斷證明書,顏面線狀痕分別在臉部中央六公分、近鼻頭附近兩公分,非常明顯。

 

 

他說,雖然不像女生那樣愛美,但總有人發現問起,都得再把出車禍事故講過一遍又一遍,心想四十多萬元可拿來美容整型,只差兩公分、「美」夢就飛了。

 

 

依勞保局失能給付標準表,在「頭、臉、頸部醜形」中的規定,「顯著醜形」指顏面不同部份的線狀痕合計達十二公分以上,或在顏面部遺存直徑五公分以上的瘢痕、或八公分以上的線狀痕,勞保局因此駁回該案。

 

 

中華民國勞務士協會理事長張凱翔表示,勞保殘廢給付標準舊制,規定「五公分以上之不規則線狀痕」,九十六年勞保局曾行政解釋,一處遺存五公分或多處合計五公分以上的不規則線狀痕,疤痕已達有礙外觀,均可請領給付,結果新制修改更嚴,單條線須達八公分以上。

 

 

醫師︰硬訂標準增亂象

 

成大醫院整型醫師李經維認為,其實顏面醜不醜,本身就沒有標準可言,勞保主管單位硬要訂出標準,其間衍生諸多「合不合理」的衝突亂象,結果事端也波及到醫院第一線執業人員,不僅顏面失能診斷認定,其他失能給付也有類似情形發生。

 

 

勞保局︰縫合技術已進步

 

勞保局科長傅完珍解釋,原規定除五公分外,還必須要「不規則」線狀痕,且露出有礙觀瞻,因認定上還是經常出現爭議,因此勞保局才在去年參考醫界的建議修改規定,把「不規則」線狀痕刪除,並加長成八公分。

 

 

傅完珍強調,現在外科縫合技術進步,連十公分的傷疤都縫得很平整,從前根本無法領到勞保給付,但修改規定後,現在都可以領了。至於黃先生發生意外時,正值新舊標準銜接之際,依照規定,他必須適用新標準,至於他的傷痕是否屬於「不規則」而適用舊規定,勞保局還要了解。

 

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農民罹癌治療未滿一年 農保不給付已修法取消

但因兩年後實施的日出條款限制 勞保局無法逾越法令核付

 

有關媒體報導農民罹癌治療未滿一年農保不給付新聞,勞保局說明如下:


勞保局依農保條例規定,接受內政部委託辦理農民健康保險業務,審查農保給付案件,一切須依農民健康保險條例、同條例施行細則及內政部函示等規定依法辦理。
 

勞保局強調,依據目前農民健康保險條例第36條第2項及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函示規定,

機能性障礙『須經治療一年以上尚未痊癒』,

並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者,

始符合請領規定。

 

本案林姓被保險人,因所患癌症於98年9月9日至高雄醫學大學中和紀念醫院初診,而於99年1月11日經該院診斷成殘,其並於同月14日提出申請,因治療未滿一年,不符合前開規定,勞保局只能依現行規定核定其所請農保殘廢給付不予給付。
 

勞保局說明,有關農保條例第36條規定,

「治療未滿一年」不得申請殘廢給付,

經行政、立法部門檢討後今年1月修法取消

立法訂有兩年日出條款,也就是後年 (101年) 一月才實施

勞保局對於癌末農民申請殘廢給付,只能依法核定不予給付,否則就違反相關法令

 

故本於依法行政原則,在本修正條例未施行前,申請農保身心障礙給付案件,仍應依農保條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理。


又農保主管機關會利用這段二年期間,召集醫療專業人士,研議身心障礙種類、狀態、等級、給付額度及治療期間等,訂定合理的身心障礙給付標準。因此,在新的身心障礙給付標準表施行後,農民罹患傷病,仍應經一定期間的治療,始能認定殘廢。在治療期間,由健保局給予醫療照護,認定殘廢後再申請殘廢給付,以照顧其生活。
 

農保業務主管機關為內政部,勞保局僅係接受內政部委託辦理,農保爭議案件也由內政部農保爭議審議委員會審理,對於不幸罹癌農民遭遇,勞保局至表同情,但限於法令規定,只能依據審議結果辦理。

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